Yaygın Gelişimsel Bozukluk

“Yaygın” terimi geniş ve farklı alanlardaki sorunları, “gelişimsel” terimi ise sosyal ilişki ve iletişim alanlarını da kapsayan çoklu gelişimsel yetersizlikleri ifade etmektedir.

 

Otizm, 1980 yılında ilk kez Yaygın Gelişimsel Bozukluklar genel başlığı altında yer almıştır.

DSM-IV’de Yaygın Gelişimsel Bozukluklar Sınıflaması:

• Otistik Bozukluk
• Asperger Bozukluğu
• Rett Bozukluğu
• Dezentegratif Bozukluk
• Başka Türlü Adlandırılamayan Yaygın Gelişimsel Bozukluk (Atipik Otizm)

 

Otizm, çocukluk şizofrenisi/ psikozlardan farklı bir sorundur. Çocuklukta/ergenlikte başlayan psikozda, sorun öncesi dönemde normal ya da normale yakın işlev söz konusu iken daha sonra gerçeği değerlendirme bozulur. Otizmde ise, yaşamın erken dönemlerinde sorun başlar ve gelişimsel süreçte ağır anomaliler  yaşanır.

 

Önceleri otizmin anne-çocuk ilişkisinden kaynaklanan bir sorun olduğu düşünülürken,  1980’lerden sonra nöro-biyolojik temelli gelişimsel bir sorun olduğu kabul görmektedir.  Otizmin etyolojisi karmaşıktır.  Genetik, beyin yapısı ve işlevleri, nörokimyasal ve bağışıklık etmenlerinin rolü üzerinde çalışmalar sürmektedir.

 

Otizmin yaşamın ilk üç yılında (%94)  başlama olasılığı oldukça yüksektir.  Erkeklerde görülme olasılığı

ise kızlara göre (4-5:1) daha yüksek tir.

%5-10’unda özel yetenekler (savant) bulunur.

%20-25’i normal zeka düzeyindedir.

%70-75’inde zihinsel gerilik vardır.

%40 <50-55

%30  50-70

%30 >70

 

Otizmle ilgili gerçekler

• Öğrenmek için göz teması kurmaları gerekli değildir. (Göz teması, sosyal etkileşim için gereklidir)
• Dil becerilerinde ciddi zorluk yaşarlar, görsel (düşünürler/öğrenirler) yönelimlidirler.
• Somut düşünürler.
• Çevresindeki insanlardan öğrenirler, fakat farklı tepki verirler.
• Yalnız oynarlar çünkü sağlıklı ilişkileri başlatacak, sürdürecek sosyal becerileri yoktur.
• Duyguları vardır ama farkındalık ve ifade etme becerileri zayıftır.
• Ebeveyn tarzları otizme yol açmaz.
• Nadir görülen bir bozukluk değildir.
• Otistik çocuklar tümüyle birbirine benzemezler.
• Erken teşhis edilebilir.
• Daha iyi dil becerileri ve zeka testi  performansı gelişimin daha iyi olmasında belirleyicidir.
• Otizmde tedavi ve müdahale fark yaratır.

 

 

Son yıllarda yapılan epidemiyolojik çalışmalarda otizm  görülme oranı giderek artmaktadır.

1990’dan beri, otistik olarak tanımlanan çocukların sayısında %25 artış olduğu söylenmektedir.

Artık nadir görülen bir hastalık olarak kabul edilmemektedir.  Tanı ölçütlerinin değişmesine ve gelişmesine bağlı olarak daha iyi tanılamanın ve duyarlı tanı araçlarının artışının, bozuklukla ilgili toplumun farkındalığının ve teknolojinin gelişmesinin, otizmin tanısında artışa neden olduğunu söyleyenler ve bu sava karşı çıkanlar var.

 

Otizmde üç alanda sorun yaşanır:

• sosyal etkileşim
• iletişim
• yineleyici davranışlar ve ilgi alanları

 

KARŞILIKLI SOSYAL ETKİLEŞİMDE BOZULMA

• Kendi adına, anne babasının sesine yanıt vermeme
• Diğer çocuklara ilginin olmaması
• Yüz ifadesinin kısıtlı olması
• Göz temasının azlığı ya da alışılmışın dışında göz teması
• Başkaları tarafından rahatlatılmayı aramama
• Hoşlandığı durumları paylaşmama

 

SÖZEL VE SÖZEL OLMAYAN  İLETİŞİMDE BOZULMA

• Dil gelişiminde gecikme ya da konuşmanın hiç gelişmemesi (%40-50)
• Yineleyici konuşma (perseverasyon)
• Gramer hataları (“eve gidelim” yerine “ev git”)
• Zamir karıştırma (“ben” yerine “sen” veya “o”)
• “Evet”, “hayır” sözcüklerini kullanmada güçlük
• Gecikmiş ya da anında ekolali
• Sözcük uydurma (jargon)
• Ses tonu, ritm ve vurgu farklılıkları (düz ve robotik)  
• Sözel olmayan iletişimde (jest/mimik, işaret etme, selamlaşma -baş baş, bay bay-, baş sallama vb.) zorluk
• Dili kavramakta zorluk
• İmgesel (hayali) oyunların olmaması

 

KISITLI, YİNELEYİCİ DAVRANIŞLAR VE İLGİLER    

• Alışılmışın dışında ilgiler , daralmış ilgi alanı (örn.harita)
• Tekrarlı oyunlar (arabaları simetrik biçimde dizme vb.)
• Aynılıkta ısrar, ufak değişikliklere aşırı tepki (eşya, giysi vb.)
• Streotipik davranışlar, el-parmak, vücut hareketleri (parmaklarıyla havada şekiller çizme, el çırpma, kanat çırpma, baş sallama, başını vurma, öne arkaya sallanma, kendi etrafında dönme)
• Olağan dışı beden duruşları
• İşlevsel olmayan rutin ve ritüellere aşırı ilgi (bir yere giderken aynı yolları izleme vb.)
• Eşyaların bazı parçalarına, mekanik hareketlere ilgi (dönen şeyler vb.)
• Eşyalara aşırı ve tuhaf bağlanmalar (gazoz kapağı, ip vb.)

 

 

DSM-IV TANI ÖLÇÜTLERİ

12 belirtiden en az 6 belirti olmalıdır:

• Sosyal alandan en az iki,
• İletişim alanından en az bir,
• Sınırlı davranış ve ilgiler alanından en az bir belirti bulunmalıdır.
• En az bir alanda 36 aydan önce başlangıç olmalıdır.

 

Otistik çocuklarda,

• Öfke nöbetleri ve bağırmalar sıklıkla görülür. İsteklerini bedensel tepkilerle ifade ederler.
• %40’ı kendine zarar verici davranışlar (ellerini, kollarını ısırma, tırmalama,saçını çekme vb.) sergiler ve eşyalara zarar (duvar kağıtlarını yırtma, sıvaları dökme vb.) verebilirler.
• Nedensiz gülme ya da ağlamalar görülebilir.
• Genellikle tehlikelerin farkında değillerdir.
• Ağrıya ve acıya genellikle dayanıklıdırlar.
• Aşırı duyarlı (yoğun ışık ya da yüksek ses) ya da duyarsızdırlar.
• Nesnelerin, kişilerin bütünü yerine küçük ayrıntılarına dikkat ederler (arabanın tekerleği, annenin küpesi vb).
• Özel yetenekleri  (ezber, olay belleği, hiperleksi/okumaya erken geçme, matematik, küplerle desen, yap-boz, mekanik, müzik)  olabilir.

 

Bebeklik Dönemleri

• Bebeklik dönemlerinde bir kısmı sürekli ağlayan, huzursuz bebeklerdir. Bir kısmı da sakin, sürekli yatan bebeklerdir.
• Uyku ve beslenme problemleri yaşarlar ancak fiziksel olarak sağlıklıdırlar.
• İnsan yüzüne, seslere değil de gıdıklandıklarında, hoplatıldıklarında  gülme tepkileri verirler.
• Gülümseseler de diğer duygu ifadelerini göstermezler.
• Yataklarında sallanırlar, başlarını vururlar; çarşafı, yastığı tırmalarlar.
• Cıvıldama dönemi görülmez. Seslere ve konuşmalara tepkisiz kalırlar.

 

Otistik çocukların motor özellikleri:

• Kas tonusu azalmıştır.
• Kas gücü akranlarından daha zayıftır.
• Büyük motor beceriler genellikle daha iyidir ama bazı alanlarda (taklit gerektiren atlama, zıplama vb.) gecikmiştir
• İnce motor beceriler bazı alanlarda (boncukları dizme, bir şişeye atma vb.) gecikmiştir; mekanik, takma ve sökme gerektiren oyuncaklarla oyunda iyidir.

 

Nasıl öğrenirler?

Genellikle dokunma, koklama duyularını kullanırlar. Nesneye dokunur, parmakları ile yoklar ve koklarlar. Nesneleri ağızlarına sokup, yaladıkları da görülür.

 

Kimler risk taşır?

• 4. aydan itibaren yüzlere ilgi göstermiyorsa,
• 6. aydan itibaren gülmeleri, sıcaklığı ve neşeli ifadeleri yoksa,
• 12. ayda ses ya da agulaması, anlamlı hareketleri yoksa,
• 12. ayda ismine tepki vermiyorsa,
• 16. ayda tek sözcükleri yoksa,
• 24. ayda iki sözcüğü birleştirememişse,
• Diğerlerinin yüz ifadelerini ve davranışlarını taklit etmiyorsa,
• Sözcükleri ve karalamaları tekrar etmeye uğraşmıyorsa,
• Göz kontağından kaçınıyorsa,
• Diğer çocuklara ilgi göstermiyorsa,
• Kendi dünyasında görünüyorsa,
• Seslenildiği zaman tepki vermiyor ya da duymadığı izlenimi alınıyorsa,
• Kucaklanmak, sarılmak, diz üstünde hoplatılmak vb. temas ve hareketlerden hoşlanmıyorsa,
• Oyuncaklarla uygun şekilde oynamayıp parmakları ile onlara vuruyorsa,  bırakıp/düşürüyorsa
• Görsel dikkatini sosyal olmayan uyarıcılardan çekmek güç oluyorsa,
• Daha önce öğrendiği becerilerinde bir gerileme, kayıp gözleniyorsa,-dil becerilerinde gerileme (sözcük kullanmayı bırakma), sosyal becerilerde gerileme (işaret etme, öpme)- dikkatli olunmalıdır.

 

 EŞLİK EDEN BELİRTİLER/ BOZUKLUKLAR

• Zeka özrü
• Erken okumaya geçme (hiperleksi)
• Yeme ve uyku sorunları
• Depresyon
• Kaygı Bozuklukları
• DEHB
• Epilepsi

 

AYIRICI TANI

• Zihinsel özür (sadece bu tanıyı almış olanlardan)
• Seçici konuşmamazlık (mutizm)
• Anlama ve sözel anlatım bozukluğu (dil bozuklukları)
• Ağır psiko-sosyal yoksunluk
• Tepkisel bağlanma bozukluğu
• Çocuklukta gelişen şizofreni
• Görme ve işitme engelleri
• Landau-Kleffner Sendromu
• Diğer yaygın gelişimsel bozukluklar (Başka türlü adlandırılamayan yaygın gelişimsel bozukluk, Rett Bozukluğu, Asperger Bozukluğu, çocukluğun dezentegratif bozukluğu,)

 

GİDİŞ

Yaşam boyu süren bir bozukluktur.

Zeka düzeyi ve dil becerileri gidişi (bağımsız yaşam becerileri ve eğitimlerini) etkilemektedir.

 

DEĞERLENDİRME

1. Psikolojik-psikiyatrik bir görüşme yapılarak çocuk ve aile ile ilgili bilgi toplanması

2. Çocuğun görüşme sırasında gözlenmesi

• doğal hali (anne-baba, uzman ve görüşme odasındaki oyuncaklar, eşyalar ile ilişkisi)
• anne-babası ile oyun ilişkisi (serbest ve belirlenmiş oyun etkinlikleri ve ayrılığa verdiği tepki)
• uzmanla oyun ilişkisi

3. Mümkünse evde, okulda, akranları ile bir oyun sırasında gözlenmesi de çok bilgi vericidir.

    Evde aile çocuğu kameraya alabilir. O kayıtlar da uzmana önemli bilgiler sağlar:

• serbest oyun oynarken,
• aile ile bir faaliyet yaparken (yap-boz),
• yemek masasında yemek yerken

 

4. Çocuğun belirtilerinin, gelişimsel-bilişsel düzeyinin testler ve ölçekler ile değerlendirilmesi

5. Diğer ilgili kliniklerde değerlendirmelerin yapılması (KBB, nöroloji, genetik, metabolizma....)

 

DEĞERLENDİRME

• Zeka testleri
• Başarı testleri
• Otizm derecelendirme ölçekleri
• Uyum davranışı ölçekleri

 

TEDAVİ

 

• Sosyal beceri eğitimi   
• Konuşma-dil terapileri (Alıcı-ifade edici dilin gelişimi desteklenir ve sözel-motor alıştırmalar yapılır)
• Davranışçı terapiler
• Bilişsel terapiler (yüksek fonksiyonlu ergen ve erişkinlere yönelik)
• Günlük yaşam ve özbakım becerilerinin geliştirilmesi
• Motor becerilerinin geliştirilmesi
• Duyu bütünlemesi terapisi
• Fizik tedavi yaklaşımları (düzgün postür, kas tonusu, istemsiz hareketlerin azaltılması, amaca yönelik/ koordine hareketlerin geliştirilmesi vb.)
• Uğraş terapileri (yaşa ve gelişime uygun işlevsel etkinlik ve programlar)
• Aileye yönelik bilgilendirme ve destek  programları
• İlaç tedavisi (dikkat-hareketlilik, yoğun uğuldama-çığlık atma, kendine zarar verme davranışları, streotipik davranışlar, öfke, uyku bozuklukları)
• Okul ortamını ve eğitim-öğretimi desteklemeye yönelik yaklaşımlar

 

İlişki ve iletişimin hızlı bir biçimde geliştirilmeye çalışılması önceliklidir. Çocuk ruh sağlığı ekibi, aileye bilgi vererek, rehberlik ederek ve model olarak  bu konuda gerekli desteği sağlar. Ailenin ilgisi, katılımı ve sürekliliği koruması gelişmede çok önemlidir.

 

İlişki ve iletişimi arttırmak için:

• Dikkatini çekmek
• Göz teması kurmak
• Uygun uyaran vermek (gereksiz sorulardan kaçınmak)
• İletişim fırsatları yaratmak (örn:kağıt verip kalem vermemek)
• Gelişimine, ilgisine uygun oyun, oyuncak ve materyaller kullanmak  
• Çocuğun oyununu taklit etmek 
• Çocuğun yaptıkları, oyunları ile ilgili yorumlarda bulunmak
• Abartılı yüz ifadesi, hareket ve ses tonu kullanmak
• Model olmak (örneğin söyleyemediği sözcüğü söyleyerek)
• İletişimi (sözel olan ve olmayan) ödüllendirmek
• Etkileşimi eğlenceli hale getirmek
• Kısa ve anlaşılır sözcük ve cümlelerle konuşmak
• Alıcı ve ifade edici dil becerilerini desteklemek
• Ben dili ile (birincil tekil şahıs) konuşmasını öğretmek

        Örn: “Su mu istiyorsun?” (ikinci tekil şahıs-soru) “ Ali su istiyor” (üçüncü tekil şahıs) yerine “Su istiyorum”

• Bireylerin davranışlarını tahmin etmesini sağlamak
• Duygularını tanımasını, isimlendirmesini ve duruma uygun duygusal tepkiler vermesini öğretmek
• Başkalarının duygularını anlamasına destek olmak
• Motor (kaba, ince, ağız) taklit yapmasını öğretmek (el sallamak, baş ile “evet, hayır” hareketi yapması, parmakla işaret etmek, öpücük vermek, dil çıkarmak vb.)
• Beden dilini öğretmek
• Yaşıtları ile bir arada olmasını sağlamak
• Spor etkinliklerine katmak

 

Daralmış ilgi alanını geliştirmek için:

• İlgi duyduğu alan ve oyunların içeriğini zenginleştirmek
• Yeni ilgi, etkinlik ve oyunlarla tanıştırmak
• Ayrıntıya odaklı bilgi işleme süreci yerine bütüne odaklanmayı öğretmek 

 

EĞİTİM

Otistik çocukların ilişki kurma becerilerinde kıpırdanmalar başlar başlamaz okul öncesi eğitime (bir saatten-yarım güne giderek artan) ve özel eğitime (yapılandırılmış eğitsel programlar) başlatılması  çok önemlidir.